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非小细胞肺癌的放射治疗新原则

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   我国每年死于肺癌的患者达60万,预计到2025年将达100万。近年来发病年龄年轻化,且发病率和死亡率迅速增长。
    肺癌多学科综合治疗模式将是21世纪肺癌治疗的方向,目前肺癌的治疗方法以手术、放疗及化疗为主,生物学治疗、中医中药及其他手段为辅。为提高治愈率,延长生存期,保障患者生存质量,必须根据肺癌的组织学类型、分期、个体生活状态、分子生物学特性等制定最佳治疗方案。手术仍是治疗早期肺癌的第一手段,可手术切除的非小细胞肺癌5年生成率为35%-45%。对于我国可手术的NSCLC与国际比较,局部晚期偏多,辅助化疗偏多,从而总5年生存率偏低。
    放射治疗是肺癌治疗的重要手段之一,不仅可以局部治疗早期及局部晚期病变,对晚期病例,如合理应用,也能起到满意的姑息治疗效果。
    NSCLC放射治疗的新原则如下:
    1、I期和II期 NSCLC 患者如由于医学原因不能接受外科治疗,但体力状态较好和预计生存期较长,则应接受根治性放疗±化疗。那些病灶最长径<5cm、淋巴结阴性、外周型病灶的患者可以考虑接受立体定向放疗(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)。
    2、接受根治性放疗或放化疗的患者,应尽量避免放疗中断或减少放疗剂量,除非这些毒性反应是不可处理的。这些毒性反应包括Ⅲ度及以上食管炎和血液学毒性。对这些毒性和副作用应该予以密切的观察和强有力的支持治疗。
    3、如病理示切缘阴性而纵隔淋巴结阳性,术后应接受辅助化疗,然后行放疗。如切缘阳性,推荐术后化放疗。切缘接近和/或纵隔淋巴结累及,则推荐术后先放疗然后化疗。
    4.  放疗计划应基于与放疗体位相同的CT图像。只要可能,CT扫描时应使用静脉造影剂,以更好地勾画放射靶区和正常组织。勾画临床肿瘤靶区时,在肿瘤伴有明显肺不张的情况下,推荐用 CT / PET 的影像,它比单用 CT 好。
    5、对准备进行诱导化疗的患者,开始的放射野应该包括化疗前的肿瘤体积,然后缩小放射野包括化疗后的肿瘤体积,给于加量照射。然而,对肺功能不佳的患者,或肿瘤体积太大的患者,诱导化疗后放疗的靶区可以仅包括化疗后的肿瘤体积,以避免过大的肺毒性。
    6、三维适形放射治疗( three-dimensional conformal radiation therapy,3DCRT )和调强适形放射治疗(intensity modulated radiotherapy ,IMRT )是目前较先进的放疗技术。需评估肺、食管、心脏和脊髓的剂量体积直方图(Dose-Volume Histogram, DVH ) ,以便更好的保护正常组织,其中放射性肺炎是肺癌放疗中多见并且危害性较大的并发症。X线片显示肺炎的范围与照射野一致。需用抗生素、肾上腺皮质激素、支气管扩张剂治疗,必要时吸氧。放射性肺炎的形成与受照射体积的关系密切。如果有可能,应该采用呼吸控制技术,追踪个体呼吸运动和/或降低对相应正常组织的放射剂量。
    7、一般使用4-10MV能量的光子射线。如果患者有大的纵隔肿块,或患者胸腔的前后径超过20 cm ,18MV 的光子射线也可使用,但并不鼓励,因为高能射线将增加侧向散射而提高对肺的照射剂量,而这部分增加的剂量在现有的放疗剂量计算模式中并未考虑在内。另外也可能会造成对空气-组织接触面剂量的估计过低。
    8、如果肿瘤侵犯椎体,肺上沟癌,或累及双侧纵隔,则IMRT或质子射线应该被使用,以提高肿瘤照射的覆盖,并避免过度照射周围重要组织结构。在 IMRT 照射的情况下,照射边缘距肿瘤更近,因此应鼓励进行更经常的( < l 周)的正交摄片或锥形束 CT 检查,以减少每天放疗摆位的误差。
    总之,NSCLC的放射治疗总的原则是时间上要早,空间上要准,放疗个体化,亚靶区水平,放射损伤小。

(放射治疗科  王 颖)

转自:重庆市肿瘤医院(www.cqch.cn

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