从《伤寒论》热化证治谈起
《伤寒论》虽详于寒而略于温，但却为后世温病学说的发展奠定了基础。历代温病名家大都是在精通《伤寒论》的基础上，针对其略温之处，不断地丰富和发展了它的热化证治内容，从而作出了重大贡献的。
一、 从太阳温病谈到太阴温病的卫分表热证治
首先应明确的是，由于太阳主皮肤，统卫气，太阴肺外合皮毛，主气属卫，故太阳与太阴都主表。因而太阳“伤寒”和太阴“温病”在病位上是相通的。只是因其一属寒邪为病，一属温邪为病，故其病性有表寒、表热之分，治法有辛温、辛凉之别而已。叶天士《温热论》所谓“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”亦即此意。
1对太阳病篇第6条的体会
“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”这是论中提到温病的唯一明文。
本条虽然启示了太阳温病由表入里，即从卫入气入营入血的机转，但为当时实践经验所限制，尚未能相应地提出方治。也正因此，后世温病学家如叶天士乃进一步创立了卫气营血的辨证论治纲领，从温热证治方面大大地弥补了《伤寒论》的不足。
2对麻杏甘石汤证的体会
“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”两条均为表（太阳、卫分）寒轻里（手太阴肺、气分）热重所致。其“无大热”“汗出”既与阳明“蒸蒸发热”“大汗出”者不同，其“汗出而喘”又与表寒闭肺“无汗而喘”的麻黄汤证有别，它既不是单纯的里热气分证，又不是单纯的表寒卫分证，而是太阳表病入里，气分之热已炽，卫分之寒未尽的卫气同病证。柯琴对此卫气同病的病机认识未清，以为汗出不可用麻黄，无大热不可用石膏，竟将原文改为“无汗而喘，大热者”，这显然是不够全面的。本方是麻黄配石膏，而且石膏用量倍于麻黄，变辛温为辛凉，其意显然是以大清气分里热为主，而以轻散卫分表寒为佐。故适用于“汗出而喘，无大热”的卫气同病证。但柯氏对此方方义的认识却是对的，他说：“此大青龙之变局，白虎汤之先着也。”因为，大青龙汤证为表寒重里热轻所致，故方中麻黄用量倍于石膏，而麻杏甘石汤证则为表寒轻里热重所致，故方中石膏用量倍于麻黄，所以称它为大青龙汤的变局。又从表寒化热入里的变证来看，大都是从表（卫分）寒的麻黄汤证，转变为表（卫分）寒里（气分）热的大青龙汤证（表寒重于里热）或麻杏甘石汤证（里热重于表寒），更进一步转变为里（气分）热的白虎汤证，故又称它为白虎汤之先着。
二、 从阳明和少阳热病谈到气分里热证治
一般认为，伤寒太阳病“必恶寒”，传入阳明则“不恶寒，反恶热”；这与温病卫分证多“微恶风寒”，继而出现气分证，则必“面赤恶热”，是完全一致的。
1阳明病里热证治
首先应明确“胃家实”的含义。《内经》“邪气盛则实，精气夺则虚”两句话是彼此关联互文见义的。如日人丹波元简在其《素问识》中指出：“邪气之客于人身，其始必乘精气之虚而入，已入而精气旺，与邪俱盛则为实，如伤寒胃家实是也。若夫及邪入而客，精气不能与之相抗，为邪气所夺则为虚，如伤寒直中证是也。”可见疾病的虚实，并非邪气单方面所能决定，而是由邪正双方相互作用来体现的，而且起决定作用的往往在于正气方面。所以“胃家实”不仅是指胃家邪热炽盛，同时也是指胃家正阳亢旺而言的。
“胃家实”是阳明病的病理基础。
阳明里热外蒸的白虎汤证，共有八条原文，其中以第26条为主文，一般所谓阳明病白虎汤证的“五大一黄”（大热大汗大渴大烦脉洪大苔黄燥），在第26条中就占了四大证。过去多数注家认为白虎汤证是阳明经证，其实并不能认为其病只在阳明经，而与阳明腑无关。因为“五大一黄”都是以“胃家实”为其病理基础的。如大渴引饮口舌咽喉干燥等症，就是由于胃热伤津所致。大热大汗脉洪大等症，就是由于胃热外蒸所致。至其大烦则是由于阳明热盛，胃络通心，上扰心神所致。白虎汤方是针对邪热向外熏蒸的病机而设的清透之法，其中主药石膏辛甘大寒，清中有透，故《温病条辨》上焦篇第9条指出“白虎本为达热出表”；而佐以知母、粳米、甘草的养阴润燥、生津益胃，又符合阳明热灼津伤化燥的病理特点。
阳明实热内结的三承气汤证，以“痞满燥实坚”五个字为特征，概括了热结与气滞两个方面，痞满属气滞，燥实坚为热结，其临床表现主要在腹症的胀满疼痛拒按不大便，是因热结燥实导致气机壅滞所致。正因热结燥实处于主导地位，气机壅滞则处于从属地位，而“承气”则是泄其邪热燥结，以恢复其胃主降的职能，故三承气汤以大黄泻其邪热燥结是主要的，而用枳朴行气导滞则是次要的。又承气汤法主要是攻逐胃家实热之邪，并非专为燥矢而设。吴又可《温疫论》说得好：“殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。”“邪为本，热为标，结粪又其标也，能早去其邪，安患燥结也。”因此，承气汤法，不仅阳明病燥结者可以“塞因通用”，即阳明病热利者也可“通因通用”。
2少阳病里热证治
《伤寒论》原文第264条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”就是少阳病里热证的症候提纲，如方中行说：“口苦咽干，热聚于胆。眩，目旋转而昏运也。少阳属木，木生火而主风，风火扇摇而燔灼，所以然也。”本证宜用黄芩汤主治，方中既以黄芩苦寒清泄胆火为主，又以白芍、甘草、大枣酸甘养阴、柔木息风为佐，深合少阳胆热风火灼伤津阴的病机。从叶天士《温热论》“气病有不传血分而邪留三焦者，亦如伤寒中少阳病也”来看，可见上述黄芩汤所主治的是属少阳气分里热证范围。
三、 从少阴和厥阴热病谈到营血分里热证治
外感热病进入营血分，虽然与气分热证都是但热不寒，但营血分热证以身热夜甚，口干反不甚渴饮，舌绛，脉细数为共同特征。至于营分证和血分证的区分，如： 在神志方面，“时有谵语”（半昏迷状态）为营分，“时时谵语”（全昏迷状态）为血分；在斑疹方面，斑疹隐隐为营分，斑疹透露为血分；在舌质方面，舌红绛为营分，舌紫绛为血分。此外，在邪入血分时，又往往因热伤血络而见吐衄便血和热盛动风而见手足瘈疭等症。必须指出，《伤寒论》对表里热证的理法方药的论述是不够完备的，尤其是在营血分里热证治方面，缺陷更多。而后世温病学说在这方面作了大量的补充，则是卓有贡献的。
1少阴里热证治
主要有温热伤阴和湿热伤阴以及三急下证治。
（1） 少阴温热伤阴证治： 如《伤寒论》303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”就是温热病邪所致的少阴热化证的主证主方，其病机为温热邪气炽盛，灼伤肾阴，水不济火而心火独亢于上。它与《温病条辨》下焦篇11条“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之”是一致的。此证邪热炽盛是主要的，病属邪多虚少，故以苦寒清火的芩连为主，而以白芍阿胶鸡子黄滋阴为辅。若真阴亏虚为主的，则属虚多邪少，就非本方所宜，而应改用复脉、三甲、定风等方以滋阴潜阳熄风。吴氏因有“壮火尚盛者，不得用定风珠，复脉；邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤”之说。
（2） 少阴湿热伤阴证治： 如《伤寒论》319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”就是因为邪热灼伤少阴阴液，并与水气相结所致。故猪苓汤方用猪苓、茯苓、滑石以利水，阿胶以育阴。但本证应与原文282条的“自利而渴”注意鉴别，“自利而渴”有虚寒和实热之分，若与“心烦但欲寐小便色白”同见，则为下焦虚有寒，治宜四逆汤温阳祛寒；此虽自利而渴，但与“心烦不得卧”同见，则为湿热伤阴，其小便必不利而尿色黄赤，故治以猪苓汤利水滋阴。
（3） 少阴三急下证治： 少阴三急下的320、321、322条原文应与阳明三急下的254、255、256条结合起来看。这是因为少阴、阳明两关津液，胃为水谷之海而主津液，少阴肾主水液，受五脏六腑之精而藏之，凡阴亏燥结多责之于少阴阳明的缘故。少阴三急下证，首先要肯定病在少阴，而又合并了阳明，属少阴阳明同病。但从其三条原文来看，阳明证虽具备，而少阴证不明确，当结合303、285、319条少阴病热化证来领会。即是说，它既有少阴热炽阴伤的心烦不眠、脉细沉数、舌绛苔黄等症；又有阳明热炽津伤的口燥咽干、腹胀满痛、不大便等症。这就无论得之二三日或延之六七日，都应用大承气汤急下存阴，决不可坐失机宜，而听任其火灼水竭以至于不救。但此少阴病合并于阳明，不单伤及后天之津液，而且危及先天之精阴，虽当用大承气汤急下，但有时亦应顾及正阴，吴氏在《温病条辨》中所创立的增液承气和新加黄龙等法，实可补仲景之不足。
2厥阴病里热证治
厥阴病是《伤寒论》中的一个疑难问题，后人争议颇多，甚至有人认为是“千古疑案”。厥阴病篇共有五十五条原文，其中只有四条明文提及厥阴，而且不够具体明确。要解决这个疑难问题，首先要明确厥阴的实质，一方面是指手厥阴经心包和足厥阴经肝及其生理病理；另一方面是指伤寒热病发展过程中邪正阴阳消长的病机转化的最后阶段。同时还应明确厥阴病的临床特征。过去一般是以原文326条的上热下寒证为厥阴病提纲。但外感热病发展到最后阶段，病情无疑是极其严重的。如果以326条上热下寒证作为伤寒厥阴病的主证，显然难以令人满意。温病学家有鉴及此，对这个问题，作了大量的补充，应该说早就回答了厥阴病这个疑问了。他们对厥阴热病临床特征的认识，可以“昏痉瘈疭”四字简括之。并可分为热闭心包和热动肝风两个方面。
热闭心包证的主证是神昏谵语。有但热不厥和既热且厥的不同。但热不厥的，如叶天士《温热论》：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”“纯绛鲜色者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。”又如吴瑭《温病条辨》上焦篇第16条“太阴温病……神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。”明确提出了热闭心包的主证主方。若里热内闭严重的，又可出现既热且厥的厥阴病营血分证。如《温病条辨》上焦篇17条“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”
更有邪热内闭而正气外脱，神昏脉虚等内闭外脱危象毕露，可宗吴氏安宫牛黄丸方后的“脉虚者人参汤下”之法，即用独参汤送服牛黄丸以救治之。
热动肝风证的主证是痉厥瘈疭，有虚实之分，实证如《温病条辨》上焦篇33条和34条指出：“小儿暑温，身热，卒然痉厥，名曰暑痫，清营汤主之，亦可少与紫雪丹。”“大人暑痫，亦同上法，热初入营，肝风内动，手足瘈疭，可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角。”是为邪热内闭手厥阴心包并引动足厥阴肝风的手足厥阴同病之证，故既有神昏，又有痉厥瘈疭，而应在用清营汤以清泄心包热邪的同时，加钩藤丹皮羚羊角以凉肝息风。至于紫雪丹则兼擅开窍和息风之长，故能兼治手足厥阴的昏痉瘈疭。虚证如《温病条辨》下焦篇13条、14条和16条指出：“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。”“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”为邪热深入下焦，灼伤真阴，从足少阴病并足厥阴而成虚风内动之证，故既有舌干齿黑，神倦脉弱，舌绛苔少的真阴欲竭证，又有手指蠕动，心中憺憺大动，时时欲脱的虚风内动证。而宜用二、三甲复脉汤和大定风珠等以育阴潜阳息风。又《温病条辨》下焦篇18条指出：“痉厥神昏，舌短，烦躁，手少阴证未罢者，先与牛黄、紫雪辈，开窍搜邪，再与复脉存阴，三甲潜阳。”显而易见，吴氏对厥阴病热证是以昏痉瘈疭等为临床特征，并用开窍清邪的牛黄丸、紫雪丹和凉肝息风的清营汤加钩藤丹皮羚羊角以治实风，育阴潜阳的二、三甲复脉汤和大定风珠以治虚风为主方。
总之厥阴病热证，无论其厥与不厥，都必具有身热而昏痉瘈疭等临床特征。并可分别三焦辨证论治，即上焦太阴温病逆传厥阴（包括厥阴温邪自发）和中焦阳明热并厥阴为实，下焦少阴热并厥阴则为虚。
（王鱼门整理）
万友生论外感病近代名老中医经验集