《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》剖析（五）

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》剖析（五）

为了说明小青龙汤临床疗效，仅举病例两则如下： 张姓，年四十，患哮喘，常服“百喘朋”，而不见效，切其脉弦，视其舌苔水滑，面色黧黑，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证，为疏小青龙汤原方两剂。连服两剂后，咳喘竟衰大半，鉴于辛烈发散之剂有不可久服之诫，乃以苓桂杏甘汤加干姜、五味子善后则喘不发作，其病获愈。

另一例也是寒饮作喘患者，余投小青龙汤两帖，药后咳喘颇为见效。患者持方服药不再来诊，接连不断地服了十二帖之多，此时喘咳虽止，而自觉头晕眩瞑，继之而鼻衄如注，长流不止，乃到某某医院急诊。经治疗鼻衄虽止，但因失血过多，而心悸气短，四肢怠倦无力，显见由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。然《伤寒论》对于大青龙汤的峻汗作用有所论述，并指出它的禁忌之证，如第38条之“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”又论述了服大青龙汤后防止汗出伤正的措施，如在38条的“方后注”说：“汗出多者温粉扑之，一服汗者，若未汗，停后服。汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁不得眠也。”然对服小青龙汤之禁忌以及药后之反应则只字未提，余颇疑其疏漏而为憾。后读《金匮·痰饮咳嗽病篇》，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服后所发生的各种变证，指出相应的治疗方法，使人读之一快。现引其文如下，以供参考：

“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之，青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛以治其咳满……”以上这些记载指出了小青龙汤的禁忌证。尤在泾说得好，“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解病除。若虚则麻黄，细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气，冲气、冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。”这就不难看出，误用了小青龙汤，而有拔肾根，动冲气的种种后果。由是可见小青龙汤对虚人是为禁忌之例。所以，老年人以及心肾虚衰患者，切不可滥用此方为治。

曾览《临证指南》，在喘门中，叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄，叶氏把麻黄、细辛分而用之，而不相并，也是为了避免发散太过的缘故吧。为此，余在临证使用小青龙汤只在喘急必需之时一用，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，温化寒饮，则疗效理想亦无流弊可言。苓桂剂，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。这种治疗方法符合仲景治痰饮用温药之旨的。所以在苓桂剂中再加上治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，也是一种不可偏废之法。曾治某学生之父，年六十余，冬日感寒挟饮，喘咳不能卧。其子投小青龙汤原方，一剂而喘咳良已。认为效不更方又服一剂，则觉心悸头眩晕，周身时发惕。不得已乃邀余诊。切其脉弦缓无力，视其舌淡而苔滑。乃语曰：小青龙汤为寒饮之峻剂，然无驾驭之法，则弊端颇多，因麻黄与细辛同方，其力粗犷而不驯，虽能散饮，亦能耗正。令尊心肾阳气之本先拔，又何堪小青龙之发散耶？为疏苓桂术甘汤另加人参、附子服三剂而诸证皆安，咳喘遂瘳。

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