胎黄医案三则
胎黄又名胎疸，以初生儿皮肤黄染及双目发黄为其特征。其中属生理性的，多在十日左右自行消退；若为病理性的，则其黄疸难退，或日益加深，且多兼见其他症状。就临床所遇，为黄疸见症于新生儿期忽于治疗，或治疗不当，则病情不解，黄多灰暗，渐至腹部胀满，青筋暴露，出现癥块（肝脾肿大），成为难治之疾。对一般胎黄，如肤黄目黄，小溲短赤，身有发热，舌苔黄腻，便如陶土者，乃以茵陈蒿汤加减（茵陈、黑栀子、川黄柏、茯苓、猪苓、泽泻）清利湿热作为基本方而常用；但此症屡见气血不和，故常加青皮、枳壳、当归尾、赤芍。若黄色晦暗，形神委靡，小溲清淡，便多稀软，舌淡苔腻者，则以温化寒湿为治，方用茵陈、干姜、附子、茯苓、猪苓、泽泻，亦每参入青皮、枳壳、当归尾、赤芍。然不论阴黄、阳黄，若见腹部满胀，矢气频多，必须重视利气行滞，增以陈皮、木香、腹皮、川楝子诸品；若按腹硬满，或腹壁显青筋，为病在血分之征，尤需配入三棱、莪术，着重破气行瘀为主。湿郁较甚，小溲短赤者，尚可选用苡仁、滑石、车前子、赤小豆之类。其久黄而结症块，青筋暴露，则投以鳖甲煎丸连续服用。选案数则，说明如下：
例1. 湿热壅滞
徐某某，男，50天，门诊号5957。
1982年8月20日初诊： 生下十天发现肤黄目黄，小溲短赤，肝脾肿大。月余以来，住院未愈，体检肝肋下3厘米，剑下6厘米，质软，脾大3厘米，近日血检，总胆红质11．74毫克%，一分钟胆红质9．71毫克%，转氨酶88单位，碱性磷酸酶25单位。胸片示炎症。尿检有巨细胞包涵体发现。西医诊断： 新生儿肝炎综合征，巨细胞包涵体病，伴肺部感染，现尚发热，体温38．5℃。
辨证： 五旬乳儿，面黄目黄，腹部胀满，按之较硬，矢气频多，大便色黄，日3～7次不等，小溲黄赤，量多而畅，近见发热咳嗽，舌红、苔薄黄。病属胎黄，湿热郁结，外夹新邪，治拟清疏湿热，行滞破气。处方： 茵陈12克，连翘、黄芩、川楝子、大腹皮各9克，枳壳、青皮各6克，三棱、生甘草、莪术各3克，赤小豆15克，三剂。后又连服一周。
9月2日三诊： 邪化热和，黄疸见淡，腹部尚满，矢气频多，大便通调，小溲仍黄，胃纳一般，痰咳偶作，舌红苔薄。遂按上方去赤小豆、甘草，加当归6克，竹茹5克，三棱、莪术加至各4克，三剂。后增减出入，连服两周。
至10月中旬复查，尿、血化验正常，肝脾略小而软。多次随访，病已愈，发育亦佳。
按： 本病原为湿热胎黄，以迁延时日，已由气入血，表现为腹部硬满，肝脾肿大。故立法处方，在清利湿热中，尤应侧重于开破滞结。前后二诊，均用枳壳、青皮、腹皮、川楝子疏利行滞，配合三棱、莪术开壅除满，气血双调，病获痊安。
例2. 寒湿气结
徐某，男，64天，门诊号28922。
1983年11月3日初诊： 生后即见巩膜黄染，肤黄渐深，肝脾肿大，经治不解。近日检查： 肝肋下2．5厘米，质中；脾肋下2．5厘米，质软。血检一分钟胆红质1．5毫克％，总胆红质2．49毫克％，麝浊7．5单位，碱性磷酸酶50单位，余项正常。诊为肝炎综合征，前来门诊。
辨证： 胎疸二月，迄今不退，目黄肤黄，尿通而黄，大便次数稍多（日3～4次），色如陶土，腹满胀气，按之尚软，乳哺能食，舌苔薄润。胎黄迁延，中焦气结，治宜疏利气机为先。处方： 茵陈15克，枳壳、赤芍各4．5克，青皮、大腹皮、川楝子、当归各6克，木香、陈皮各3克，清甘草2克，五剂。
8日二诊： 肤黄见淡，两目尚黄，粪色淡黄，腹满已减，小溲清长，胃纳尚可，舌淡苔根腻。气机渐调，脾虚湿滞，兹拟温土调气，而化其湿。处方： 茵陈、苡仁各12克，干姜2克，青皮、陈皮各4．5克，赤小豆10克，焦白术、炒山楂、川楝子各9克，清甘草、木香各3克，五剂。后又连服五剂。
19日三诊： 肤色如常，目黄亦退，便黄而调，小溲清长，腹软稍满，舌苔薄润。续以健脾温运。照方去苡仁，加党参6克，炒麦芽9克，赤小豆加至15克，嘱服七剂。
患儿脾胃得温，腹不胀满，便黄成形，再以理中加茵陈为主连服一月，至12月20日复检，各项化验均已正常，唯肝脾尚大（肝肋下2厘米，脾肋下1．5厘米，质均软）；以后随访其病已愈。
按： 本例初诊所见为气机结滞，故着重理气开结，并佐归芍和血。药后黄退胀减，但脾土虚象渐露，在二三诊时，改予温脾健运，法随症转，层层递进，其症日安。
例3. 瘀郁阳衰
张某，女，57天，门诊号17211。1983年3月16日诊： 生后两周，肤黄目黄，肝脾肿大，住院40余日，症势转重。体检肝肋下1．5厘米，剑突下2．5厘米，质中；脾肋下2厘米，质软。近日血检，总胆红质15毫克％，转氨酶100单位，碱性磷酸酶80单位。尿检找到巨细胞包涵体。诊为巨细胞包涵体病，伴肺炎。
辨证： 全身肤黄，面萎色暗，大便淡白，次数稍多（日3～4次），小溲短小，腹满胀气，纳乳尚可，咳嗽息促，哭声低沉，舌苔薄润。湿邪羁恋，气阳虚弱，理宜先予温阳和中，退黄为急。处方： 茵陈30克，干姜2克，淡附片2．4克，茯苓、泽泻、青皮各9克，苡仁10克，枳壳4．5克，当归尾、赤芍各6克，清甘草3克，三剂。原方出入又连服十天。
30日四诊： 黄疸减轻，面色转润，小溲通长，形神亦振。腹满胀气，按之稍硬，大便色白，味酸臭，次数稍多，此胃动伤食也。但哭声已亮，舌苔薄润。气阳稍复，湿邪得泄，久病入络，中焦阻结，拟破气通瘀为主。处方： 茵陈、大腹皮、川楝子各9克，干姜2克，枳壳、青皮、郁金各6克，木香3克，苡仁10克，三棱、莪术各4．5克，六剂。连服月余。
5月11日十诊： 肤黄已淡，目黄尚有，肝脾仍大（肝肋下2．5厘米，质中；脾肋下3厘米，质软），腹满稍软，大便浅黄，小溲清长。邪恋血分，续以活血行瘀，搜剔通络。处方： 当归尾、赤芍、青皮、枳壳各6克，木香3克，三棱、莪术、蟾皮各4．5克，金钱草10克，人参鳖甲煎丸（包煎）3克，七剂。
此后目黄亦除，病情稳定，停用汤药，以人参鳖甲煎丸每天3克常服。至8月初复查，黄疸全退，大便如常，各项化验检查正常，但腹软稍满，肝脾略大。续服丸药，其后多次前来诊察，无异常发现，发育亦趋正常。
按： 此案就诊时，已呈面萎色暗，哭声低沉，病势严重，气阳虚惫，贴急投振阳温化之剂，难济万一。两周后神活阳振，湿化面润，已见生机；然其气机一时未复，结滞不利，即改予温运通瘀。其后黄疸虽退，肝脾尚肿，盖因瘀滞已久，邪浊盘踞气血经络之间，殊非虫蚁搜剔、入络蚀血则难见功，药下，其症终于渐得痊安。
（宋知行整理）
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