热病医案四则
1 阳明热结案
王某某，男，19岁。住院号： 137689。
一诊： 高热一周，在39．2～40℃之间，但热不寒，阵发腹痛，泛泛欲恶，心下作痞，按之濡软，大便闭结，小溲黄赤，脉浮数，舌红苔薄黄。血象： 白细胞总数偏低，中性不高，无嗜酸性颗粒细胞。西医诊断： 伤寒病，产硷杆菌感染。中医辨证属阳明痞热。亟投大黄黄连泻心汤以泻热泄痞： 川连3克，条芩9克，大黄9克，元明粉（冲）3克，2剂。
二诊： 大便通下，高热即退，腹痛不作，痞结已和，胃纳不佳，小溲短赤，脉缓，舌红苔薄黄。痞结初解，邪热未尽，尚须清疏。处方： 川连2．4克，条芩6克，赤苓9克，枳壳4．5克，桑叶9克，黑山栀9克，菊花6克，薄荷（后下）2．4克，淡竹叶6克，1剂。
三诊： 热度已净，大便软溏，色暗但无隐血，小溲短赤，胃纳未振，脉滑数，舌红苔薄黄。乃余热未净，当续予清解： 芦根30克，川连1．8克，生条芩6克，六一散（包）12克，黑山栀9克，连翘9克，淡竹叶6克，石斛9克，通草3克，3剂。
嗣后，再以清润调扶而痊愈出院。
按： 本例证属阳明为病，痞热里结。《伤寒论》云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”故投以该方。因大便闭结，加元明粉软坚，服后便通痞和。然余热尚在胸膈之间，续予清心利尿、凉膈疏解，病情日见好转。后以清润之法收全功。
2 痹证发热案
陈某某，女，59岁。住院号： 136092。
一诊： 持续发热已两月余，热在38°～39℃间，形寒怕冷，纳少乏力，腰腿骨节疼痛，转侧不利。西医曾诊为“发热待查”。以抗菌素、激素、抗风湿灵等治疗无效。中医诊察脉象濡细，舌淡红苔薄润。此为风寒湿痹，治以温经通阳，桂枝附子汤主之： 淡附片6克，茯苓12克，川草乌各4．5克，桂枝4．5克，生白术9克，生姜3片，白芍9克，仙茅9克，威灵仙9克。4剂。
二诊： 热度已退，骨节疼痛亦减，纳食尚少，便结四天，睡眠欠安，脉细形寒，舌转淡白。骨节寒痹初解，表里阳气未和。拟甘草附子汤加味： 炙甘草4．5克，淡附片4．5克，桂枝4．5克，白芍9克，生白术9克，生姜3片，茯苓12克，川草乌各3克。5剂。三诊： 体温正常，腰腿不痛，胃纳初动，便下间隔，形体尚寒，头昏汗多，脉微细，舌淡白，仍属表里阳虚，上方去生姜、川草乌，加当归6克、川芎4．5克，4剂。
此后以上方续服，十余日后痊愈出院。
按： 本例症见久热不退而形寒怕冷，骨节疼痛，转倒不利，乃属风湿相搏。初方即于桂枝附子汤加减以温肌表、散风湿，去草、枣因胃纳不佳；加术、苓、芍、二乌等以通经去寒、利湿和营。药后热退痛减，纳食尚可，然其证候为表里阳气俱虚，改予甘草附子汤，大能温经扶阳，加生姜、二乌散寒去湿，白芍、茯苓和营利湿。此后即以本方加减，诸症向愈而安。其中大便间隔之症，为风湿病中的“大便坚”者，不可误认为热结而妄行通下；三诊时所见头昏汗多，在风湿病用白术附子汤类时可能出现，“其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，通水气”，不可误以药症不当而易他方。临床证明，仲师之记述十分真切；运用之下，果得显效。
3 痰热阻肺案
戚某某，男，67岁。住院号： 634106。
一诊： 素有肺结核病史，一月前外感后合并肺炎，已用大量抗菌素无效。现高热不退（39．5℃以上），口渴唇燥，咳嗽不爽，淡少而稠，胃纳不佳，便下干结，形体羸瘦，语声低微，舌红而干，前部糜苔（霉菌感染），脉细数少力。高年阴津亏损，痰热阻肺。病情危重，亟须救阴生津，润肺清热。处方： 鲜沙参30克，鲜生地30克，知母6克，麦冬9克，活芦根30克，桑叶9克，枇杷叶9克（包），天花粉9克，王竹9克，百合9克，生甘草3克，3剂。二诊： 热势稍和（39℃左右），余症依然。上方去桑、芦、百合，加鲜石斛12克、元参9克、川贝4．5克，4剂。
三诊： 热度已低，今37．5℃，胃气渐动，舌糜初愈，口干不喜饮，大便两日未下，舌光而润，脉数稍有力。阴液初复，再以清肺增液： 鲜沙参18克，麦冬9克，元参9克，鲜金斛15克，川贝母6克，桑叶9克，枇杷叶（包）9克，竹茹9克，火麻仁12克，生甘草3克，3剂。后以原方续服7剂。
五诊： 低热未清，咳少痰松，大便间隔，小溲尚通，胃纳稍动，皮肤脱屑，舌红而润，脉细带数。肺阴尚亏，仍须清养。处方： 鲜生地30克，元参12克，麦冬9克，川贝母4．5克，桑麻丸12克（包），百合9克，玉竹9克，鲜金斛15克，天花粉9克，地骨皮9克，生甘草3克，7剂。
药后热净纳和，诸症皆安，再以滋养而痊愈出院。
按： 该患者为老年肺炎，高热近月，阴液耗竭，症情危重。当此之时，应以救阴扶正为主，佐以清化痰热。7剂后热降胃苏，阴津渐复，继以增液清养。以后低热不清，皮肤脱屑，为阴耗虚热，肺津不充，连予清养之剂，终于告痊。整个治疗过程，以增液养阴贯之。古云： 救得一分阴液，即留得一分正气，此之谓也。至于糜苔，亦因正虚阴耗，虽系霉菌，不可误投苦寒败胃竭阴，在危重之际，不可轻率大意者也。
4 热结少阳案
周某某，男，17岁。住院号： 132876。
一诊： 发热已久（38℃左右），现呈寒热往来，胸胁痞满，咳嗽痰厚，夜眠有汗，便下尚调，脉数而弦，舌尖红苔厚腻。西医诊断： 结核性胸膜积液。证属痰热结于少阳，法须和解而清痰浊： 柴胡4．5克，条芩9克，杏仁9克，丝瓜络9克，连翘9克，陈皮3克，半贝丸（包）9克，赤茯苓9克，白芥子9克，炒莱菔子9克，3剂。二诊： 咳嗽转轻，便下尚畅，但寒热不止，舌苔厚腻。饮邪深伏，治应重在逐饮： 白芥子9克，制甘遂3克，柴胡4．5克，白芍9克，生条芩6克，青蒿9克，陈皮3克，川象贝各6克，竹沥半夏9克，5剂。后又连进4剂。
四诊： 潮热渐平，低热时有，胸胀大减，咳痰尚多，舌红苔腻。复查胸水明显减少。仍宗祛饮化痰之法： 制甘遂1．5克，白芥子9克，象贝9克，竹沥夏12克，杏仁6克，竹茹6克，茯苓9克，陈皮3克，条芩6克，地骨皮9克，3剂。
五诊时配入葶苈、红枣，诸症均和；后以泻白加味清肺，热尽，复查胸水吸收，痊愈出院。
按： 该例初诊时为痰热蕴结，少阳为病，故以小柴胡合三子加减治之。3剂后咳差；而寒热不止，舌苔厚腻，为饮邪内伏，乃以甘遂、芥子攻逐饮邪为主，辅以柴、芩和解少阳，芍、蒿清热和营，二陈二贝化饮止咳，其症渐平。最后以除余邪、清虚热而痊安。
（宋知行倪菊秀张子雯陈辽泓整理）
董廷瑶论儿科近代名老中医经验集